Załącznik Nr 2
do Uchwały Nr XXIV-262/2012
Rady Powiatu Wołomińskiego
 z dnia 20.12.2012r.
……………………………………
                 (pieczęć szkoły/placówki) 

Informacja miesięczna o faktycznej liczbie uczniów/wychowanków
wg stanu na pierwszy dzień miesiąca ……….……….… w roku …………….. 

1.	Nazwa i adres szkoły/placówki:……..............................................................................................................   ..……...………………………………………………………………………………………………………
2.	Na podstawie niżej wymienionej dokumentacji:
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
a)	aktualna liczba uczniów/wychowanków wynosi: ………………………………………………………………, 
w tym liczba uczniów niepełnosprawnych wynosi: ……………………………………………………………….
(w przypadku szkół z podaniem stopnia i rodzaju niepełnosprawności).

b)	aktualna liczba dzieci objętych wczesnym wspomaganiem rozwoju wynosi: ………………………....

c)	aktualna liczba słuchaczy kwalifikacyjnego kursu zawodowego wynosi: ………………………..……

……………………………..
       (miejscowość, data)                                                                                           ……….……..................................................
(pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej 
w imieniu organu prowadzącego szkołę/placówkę)